05 Mayo, 2020

La prevención médica en el deporte de élite: la importancia del desfibrilador

El planeta sigue confinado a causa de la pandemia Covid-19. La salud, ese bien tan preciado, ha ganado más valor aún tras la crisis sanitaria que ya provoca casi 250.000 fallecidos y más de tres millones y medio de personas contagiadas en el mundo. El doctor Pedro María Azcárate es experto en Imagen Cardiaca, adjunto del Departamento de Cardiología del hospital San Pedro (La Rioja) y miembro del Consejo Directivo de SEIC (Sociedad Española de Imagen cardiaca), a la vez que desarrolla su actividad privada en Pamplona. Entre sus múltiples responsabilidades, también resuelve muchas de las dudas médicas que rodean a las disciplinas deportivas. ¿Son suficientes los controles médicos en pretemporada? ¿Existe una prevención adecuada en el deporte de élite? Estas dos son solo algunas de las cuestiones que responde Azcárate. Es una realidad que la calidad de los tratamientos médicos depende de la estructura del club y de la disciplina deportiva, además el poderío económico suele determinar un mejor cuidado de la salud. 

Ilustraciones: MANUEL ÁLVAREZ GARCÍA

Como experto en cardiología y empezando por las pretemporadas, ¿qué pruebas estima necesarias para un control adecuado de la salud de los deportistas de élite?

Lo más importante es ponerse en manos de un equipo multidisciplinar con experiencia en el diagnóstico precoz y en la prevención de enfermedades cardiovasculares en deportistas. A partir de ahí, hay que realizar un estudio cardiológico ordenado y orientado a cada paciente. Cuando te enfrentas a un deportista de élite, primero tienes que saber qué deporte practica y en qué grado de entrenamiento llega el paciente, aunque normalmente estas pruebas se hacen antes de la pretemporada. Hay deportes que son más de fuerza y otros que son más aeróbicos -tipo ciclismo- y la adaptación que hace el corazón en cada uno de ellos es diferente.

En primer lugar, hay que hacer una historia clínica detallada a cada paciente. Hay que conocer también sus antecedentes personales y familiares, hay distintos cuestionarios -algunos homologados- para deportistas de élite pero considero necesaria una entrevista en profundidad con el atleta para ahondar en la sintomatología (palpitaciones, mareos o algún tipo de dolor) que pueda tener haciendo deporte.

En segundo lugar, es necesario proceder a una buena exploración física, auscultación cardiaca y pulmonar, toma de tensión arterial y de constantes vitales…

Posteriormente, se hacen pruebas sencillas pero eficaces. El electrocardiograma sigue siendo la piedra angular en el proceso diagnóstico de las alteraciones patológicas del corazón en estos pacientes. Se trata una prueba simple que inventó Einthoven a principios del siglo XX y que aporta muchos datos. Mediante el electrocardiograma observamos la actividad eléctrica del corazón. El término "corazón de atleta" se refiere a un cuadro clínico caracterizado por dos efectos cardíacos distintos y específicos inducidos por un programa de entrenamiento físico sostenido y regular, a saber, frecuencia cardíaca lenta (FC) y agrandamiento del corazón. Así hay deportes como el maratón que favorecen la dilatación del corazón y otros, como el remo, que lo engrosan. Una prueba tan sencilla como el electrocardiograma nos permite orientar adecuadamente al paciente en nuestro proceso diagnóstico. Por tanto es preciso tener muy clara la diferencia entre un electrocardiograma de un deportista de élite y el de una persona normal.

Yendo por orden, lo siguiente sería hacer un ecocardiograma. Esta prueba nos va a dar información directa de cómo está el músculo cardiaco, sus válvulas y de qué tamaño tienen las cuatro cavidades cardiacas. Hay que tener en cuenta que los valores de normalidad en el corazón de los atletas (espesor de la pared miocárdica, tamaño de las cavidades, tamaño de la aorta,…) son distintos a los de la gente normal.

A casi todos los atletas se les suele hacer una prueba del esfuerzo, aunque sinceramente creo que es mejor realizar pruebas de capacidad funcional aeróbica ya que proporciona mucha más información. Es una prueba de esfuerzo a la que le añades un consumo de gases por parte del deportista (02 y CO2). Así, además de ver cómo es el comportamiento de la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma y la tensión arterial durante el ejercicio, podemos ver cuál es su grado de entrenamiento, saber dónde está el umbral aeróbico y saber cuál es su consumo de oxígeno (“capacidad para hacer deporte”) para, a partir de ahí, poder planificar un entrenamiento mas personalizado.

La validez de la prueba del esfuerzo como detectora global de patología cardiaca está en entredicho para los deportistas de alto nivel, aunque los profesionales que se dedican a la cardiología deportiva suelen realizarla sobre todo si los pacientes son mayores de 35 años. Entre otras cosas porque así reproducimos la reacción del organismo con el ejercicio físico extenuante.

¿Estas pruebas serían suficientes para conseguir la mejor prevención?

Posteriormente y en función de los hallazgos que encontremos, lógicamente hay más pruebas. Si vemos o sospechamos que el paciente pueda tener algún tipo de arritmia (alteraciones del ritmo cardiaco normal), se le puede colocar un Holter de electrocardiograma que monitoriza el ritmo cardíaco el tiempo que haga falta (24, 48, 72 horas o un mes si es necesario). Se pueden realizar pruebas de imagen del corazón más precisas que el ecocardiograma como la resonancia cardiaca, teniendo en cuenta que la mayoría de las patologías que provocan muerte súbita en los atletas tienen que ver con el estado del miocardio… Así que, a veces, hay que complementar el electrocardiograma con la resonancia cardiaca y también puede tener un papel clave el TAC (Tomografía Axial Computerizada) cardiaco. Bajo mi punto de vista, estas son las pruebas a las que debería someterse un deportista de élite. 

Es sorprendente que muchos de los grandes clubes que gastan miles y miles de euros en servicios médicos, no hagan resonancias cardiacas rutinariamente a sus deportistas. Por qué digo esto. Porque es la prueba más precisa que existe a la hora de estudiar cómo está el músculo cardiaco.

¿Con qué frecuencia se recomienda hacer estas pruebas a fondo? ¿Basta con el control anual que corresponde normalmente al mes de julio antes de empezar la temporada?

Vamos a ir más allá, en el mundo ideal habría que hacer chequeos para saber cómo están los deportistas al inicio, a mitad de temporada y al final de la misma porque, aparte, esto ayudaría a planificar mejor los entrenamientos. Si tienes un grado de dilatación cardiaco y estás entrenando para ser un buen ciclista, con los consumos de oxígeno y por cómo se dilatan las cavidades puedes monitorizar a los pacientes. Siempre trabajando con gente que sepa que los valores de referencia de un corazón de atleta son distintos a los de la población convencional, de hecho hay valores publicados de cómo es el corazón de un atleta en función del grado de entrenamiento.

¿Sería recomendable un seguimiento más regular o más continuo en cuanto al consumo de vatios o el ritmo cardiaco (Holter ECG) del deportista mientras compite o, al menos, mientras entrena?

Creo que, teniendo en cuenta la tecnología disponible hoy, es importante. Yo sí lo recomendaría. Tener monitorizado el ritmo cardiaco (mediante holter ECG), monitorizar la potencia o cualquier tipo de gesto en la aerodinámica… Igual que no se concibe un ciclista que no esté controlando sus pulsaciones, actualmente hay dispositivos para tener un control mejor si no durante los partidos, sí durante los entrenamientos.

¿Hay logística que permita este control en deportes de equipo como el balonmano?

No, en los deportes de contacto se complica este seguimiento porque necesitas grabadoras para monitorizar el ritmo eléctrico (Holter) y los golpes lo impiden... Hay que diferenciar, si hablamos de control de pulsaciones y no de monitorizar la señal electrocardiográfica (Holter) sí, porque el mecanismo es muy sencillo: es una cinta que emite la señal a un reloj mediante ‘bluetooth’. Hay muchos deportistas que lo llevan y si no lo deberían llevar. Como ya hemos señalado, se puede monitorizar la señal electrocardiográfica (Holter). Para ello haría sistemas de monitorización del electrocardiograma durante el deporte (Holter ECG), salvo en deportes de contacto.

¿Cuál es la explicación de la muerte súbita en deportistas, en personas tan jóvenes y, a priori, tan sanas?

Por varias razones. Hay enfermedades que se asocian a la muerte súbita, sobre todo las enfermedades del músculo cardiaco que son proarrítmicas como la miocardiopatía hipertrófica y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, en la que los cambios morfológicos que se producen en el corazón en el inicio de la enfermedad son difíciles de encontrar y tiene un diagnóstico que puede ser complejo. En concreto la miocardiopatía hipertrófica y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho son las causas más frecuentes de muerte súbita en atletas jóvenes. La miocardiopatía hipertrófica es responsable de un tercio de las muertes en las series publicadas en Estados Unidos, mientras que la displasia arritmogénica del ventrículo derecho causa una de cada cuatro muertes según estudios realizados en la región del Veneto (Italia).

Otras causas de muerte súbita en gente joven son el origen anómalo de las arterias coronarias, la miocarditis, las enfermedades de las válvulas cardiacas u otras enfermedades del ritmo cardiaco como el síndrome del Brugada, el síndrome de QT largo,…

Aparte de todo esto, hay un concepto que puede estar en discusión como es el deporte extremo, especialmente la gente que realiza ultramaratones o triatlones. Igual que puedes tener pequeñas roturas musculares cuando corres, tener una pequeña rotura muscular (inflamación) en el corazón puede provocar una arritmia y esta generar una arritmia mala. También hay estados de deshidratación o de hiponatremia, que hacen que algunos maratonianos puedan morir a partir de una determinada distancia si no han efectuado una hidratación correcta.

Como conclusión, hay gente joven que muere “de repente” por patología cardiaca previa no diagnosticada y otros pacientes (menos) fallecen por un sobreesfuerzo para el que el cuerpo no está preparado o por otros motivos como un golpe en el corazón. Igual que se sabe que un golpe fuerte en el corazón puede resucitar a una persona en paro cardiaco, también puede suceder al contrario y que te pare el corazón (commotio cordis).

¿La mayor dificultad para prevenir este tipo de muertes súbitas recae en el diagnóstico?

La mayoría de las patologías asociadas a muerte súbita se diagnostican, cada vez más de manera previa, aunque algunas pueden pasar desapercibidas. En ocasiones el diagnóstico puede ser difícil.

¿Qué importancia tiene el desfibrilador en instalaciones deportivas?

¿Importancia? No es que sea importante, es que es obligatorio. No solo un desfibrilador, sino que haya un equipo médico entrenado en reanimación cardiopulmonar básica.

En balonmano, en la máxima categoría, la obligación recae en la presencia de un médico por parte del equipo local pero su especialidad puede ser cualquiera…

Lo sé, lo sé. Soy consciente, he estado presente en varios partidos de otras disciplinas deportivas. Como la exigencia es que sea médico, muchas veces no cumple con las capacidades mínimas. Pienso que es muy importante que esas personas que acuden a esos eventos deportivos tengan un certificado reciente que acredite la realización de un curso de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. Si se manda un médico que no sabe llevar a cabo este mecanismo de manera adecuada, puede resultar inútil. 

Con un médico capacitado y un desfibrilador, ¿se conocen los porcentajes de éxito tras un paro cardiaco en un deportista?

Lo más importante es saber si tienes un paro cardiaco por una arritmia susceptible de solución con el desfibrilador -para que lo pueda entender el más neófito, cuando ves rayas en el monitor-, por eso es tan importante la formación del profesional. Como los desfibriladores ahora son automáticos o semiautomáticos, reconocer si el ritmo que tiene el paciente es susceptible de “reanimarse” con un choque eléctrico ya no es tan decisivo. Por tanto, si el paciente recibe choque/descarga en menos de un minuto el porcentaje de éxito es superior al 90%. Ese mismo porcentaje decae en 10 minutos hasta el 0% de posibilidades de éxito si no se actúa. Si actuamos mientras traen un desfibrilador: reanimación cardiopulmonar básica (masaje cardiaco y respiración boca a boca), lo que hacemos es nutrir al corazón y al cerebro de manera adecuada para que, cuando llegue el desfibrilador, esa desfibrilación sea eficaz y no haya muerte cerebral. Digamos que, si bombeas, la reanimación cardiopulmonar es como un puente hasta que está disponible el desfibrilador, que es lo más importante. Si no hay patología cardiaca previa, como por ejemplo una persona electrocutada o una conmoción cardiaca -golpe en el corazón-, las opciones de salir son muy elevadas. Si tienes una condición previa como ha sucedido en algunos de los casos más mediáticos, enfermedades muy infrecuentes, se puede generar una descarga de adrenalina durante el partido y se puede producir una tormenta arrítmica… El éxito siempre va a depender de la enfermedad de base. A medida que los atletas son más longevos, aparecen también otras patologías como la enfermedad aterosclerótica (enfermedad coronaria) como causa de muerte súbita en gente que no ha sido debidamente diagnosticada. De hecho, la enfermedad coronaria no diagnosticada es la causa más frecuente de muerte súbita en atletas mayores.

Para más info: Estudio por imagen del corazón del deportista 

Ilustraciones: MANUEL ÁLVAREZ GARCÍA

Entrevista extraída: DeporteCienPorCien